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OCC 2019|聚焦专病感悟临床——“东方桡动脉介入
发表时间:2019-10-08

  原标题:OCC 2019|聚焦专病,感悟临床——“东方桡动脉介入俱乐部-探讨介入路径的选择”专场侧记

  2019年5月31日下午,第十三届东方心脏病学会议在上海世博中心如火如荼地召开。在泰尔茂协办的“东方桡动脉介入俱乐部——探讨介入路径的选择”专场上,演讲的8位专家聚焦专病,各抒己见,分享了各自在桡动脉介入路径中的策略与技巧,为与会听众带来最实用的临床治疗技巧与心得。福建医科大学附属协和医院陈良龙教授、河南省人民医院高传玉教授以及上海交通大学附属第六人民医院沈成兴教授主持了此次会议。东南大学附属中大医院冯毅教授、海南省人民医院李斌教授、玉林市第一人民医院李平教授作为讨论嘉宾在会议上做了精彩热烈的讨论。

  大连医科大学附属第二医院的曲鹏教授分享了远端桡动脉入路在PCI术中的应用情况。众所周知,PCI手术中常选择桡动脉入路,而桡动脉的闭塞会导致远端缺血、再次PCI入路损失、BYPASS GRIFT损失以及人工动静脉瘘血管损失等问题。如果选择远端桡动脉(dTRI)入路,可同时让患者和术者受益。从患者角度看,dTR入路可保留双侧桡动脉,为今后穿刺预留机会;手部姿势更舒适,减少关节疼痛;并发症更少,安全性更高。从术者角度看,dTRI提供了更多的入路选择;更舒适的操作姿势;术后护理更高效、便捷。

  曲鹏教授强调,穿刺前最好超声确认患者远端桡动脉尺寸。穿刺中,注意寻找搏动清楚的位置,尽量靠近鼻烟窝近心端。患者手外展/内旋/尺偏,拇指内收,充分暴露远端桡动脉。穿刺沿血管走行方向,与皮肤呈15°~30°,谨慎导入导丝。常规桡动脉鞘谨慎进入,最好选择泰尔茂GSS薄壁鞘,其独有的薄壁技术在保持内径不变的情况下最大程度减少了鞘管外径。曲鹏教授表示,华平喜获杨浦区博士后创新实践基地优秀企业荣誉!2018香港马会开!采用6Fr、7Fr-GSS薄壁鞘后,493333管家婆图!远端桡动脉穿刺成功率达90%以上,包括急诊PCI、CTO、冠脉钙化和迂曲病变(使用Kiwami 1例)。

  曲鹏教授现场展示了如何准确寻找远端桡动脉,现场氛围火爆。在场专家表示,虽然dTRI需要一定的学习曲线,但对患者和术者都有显著临床意义。

  海军军医大学附属长海医院的陈少萍教授分享了一例经桡动脉处理CTO病变的治疗经验。患者47岁,经右桡动脉冠脉造影结果显示:LAD重度狭窄,右冠中段次全闭塞,PL完全闭塞。手术难点在于:无可以利用的侧支,回旋支心外膜侧支过于迂曲;闭塞远端位于分叉处;闭塞远端弥漫性病变。基于以上情况,陈教授选择正向介入治疗。左侧桡动脉FINECROSS+Filder XT-R通过右冠中远段病变,但球囊无法通过病变。更换微导管,交换旋磨导丝至PD远端,使用1.25 旋磨5次后,最终再次球囊扩张病变。在IVUS辅助下定位PL开口,同时KDL辅助下使用GAIA 3rd进行穿刺。穿刺成功后,导丝无法前行,更换微导管,先后使用UB3、GAIA Next1、GAIA 3rd导丝未通过,最后更换CP导丝成功通过闭塞段。再次经历球囊无法通过病变,1.25 旋磨3次也未通过;更换新的旋磨头再次旋磨5次后顺利球囊扩张,接着使用NSE 2.5*13 mm棘突球囊行预扩张。最终,植入FIREBIRD 2 2.5*33 mm、FIREBIRD 2 3.0*33 mm、FIREBIRD 2 3.5*33 mm以及FIREBIRD 2 4.0*18 mm支架。

  陈少萍教授总结称,在复杂病变介入治疗中,充分的术前思考及讨论必不可少。全面熟悉并掌握各种冠脉介入技巧是手术成功率提高的保障。当球囊无法通过时,通过微导管交换旋磨导丝是一种选择。

  中山大学附属第一医院的李怡教授分享了其在PPCI中治疗的经验。对于PPCI患者,经桡动脉入路作为首选治疗策略,具有侵入性低、患者能够尽早下床活动、提高患者的舒适度、性价比高以及血管并发症发生率相对较低的特点。但是,还要注意并非所有患者都适合,需要对患者进行筛选。同时,非熟练或错误的桡动脉穿刺可能延长DBT(Door to Balloon time)。对诊疗标准也要进行严格考核,包括医院和术者,手术的结果与术者熟练度相关。因此可将股动脉入路作为备选方案,灵活使用,时间最为关键。在鞘管的使用上,李怡教授在临床中,偏向于GSS薄壁鞘,本港台现场最快开奖或者疼痛明显减轻为止。!其薄壁大腔的特点避免了手术过程换鞘的情况,亲水涂层的设计使得穿刺平滑。造影可TIG做诊断性的造影,明确主动脉根部以及冠脉解剖结构。一般SAL/JR用于右冠,EBU用于左冠,而Ikari Left(IL)通常可左右共用,对节省操作时间,减少DBT有重要意义。尽量避免使用亲水性导丝以及球囊支撑,操作尽可能轻柔。其他还需要考虑球囊、支架、临时起搏器、IABP等的使用问题。总之,根据手术环境、术者技术水平等,制定适合自身医院的治疗策略才是最重要的。

  空军军医大学附属西京医院的李妍教授介绍,虽然经桡动脉PCI在国内已占绝大部分,但在处理复杂PCI中还有一些难点,包括:桡动脉偏细,有时只能选择6Fr;头臂干、锁骨下动脉显著迂曲;升主动脉显著扩张;经股动脉入路设计的GC,经桡动脉后支撑力下降;冠脉开口异常,同轴性不好;迂曲以远的中远段病变;冠脉迂曲病变;严重钙化等,而子母导管能够满足这些需求。

  子母导管是指引导管的延伸,推送力和通过性优越,安全性好。具备五大作用:增强指引导管的支撑力;深插导管抽吸血栓、碎片,注意操作时避免损失冠脉;提高与冠脉开口畸形病变的同轴性;CTO逆向开通中的主动对接;提高迂曲血管远端病变器械输送性。临床现有这几种类型的子母导管: Heartrail 5进6系统(ST 01),Kiwami 4进6系统以及快速交换子导管Guidzilla。其中5进6系统能明显提升支撑力:子导管伸出5 mm即相当于7Fr指引导管支撑力,伸出10 mm即相当于8Fr支撑力。4 进6系统的独特优势在于能够足够深插到达病变远端,提升支架等器械在迂曲血管中输送性。在迂曲血管中的跟踪性和支撑性在体外模型中明显优于Guidzilla。而Guidzilla的快速交换设计,在操作中也能带来更便捷的体验。李妍教授还介绍了7 F薄壁鞘GSS在子母导管中的应用,即7Fr GSS组成的5 进 7和4 进 7系统,一方面进一步提升了系统支撑性,另一方面增加了子母导管之间的空间,为其他诊治器械提供了空间。几种类型各有优势,应关注到异同点,根据病变来选择。

  钙化病变是PCI治疗的难点与挑战,来自首都医科大学附属北京安贞医院的张闽教授分享了他在这方面的一些心得体会。钙化病变往往伴随血管成角、迂曲病变,导致介入器械不能到位、支架脱落、导丝断裂等风险。而且,钙化病变属于高阻力病变,球囊难以充分扩张,甚至还会发生球囊破裂等情况。还容易出现支架膨胀不全、贴壁不良、支架不规则变形等情况,从而导致支架内血栓、支架再狭窄等发生。所以,更多的入路选择,更强的支撑,充分的影像学评估是关键。还可以使用一些特殊器械,如:切割球囊、旋磨器械、准分子激光消融等。钙化病变多而复杂的器械对指引导管的兼容性有较大要求,往往需要7Fr Guiding。GSS薄壁鞘能实现7Fr-TRI,兼容多而复杂的器械,为桡动脉入路处理钙化病变提供了更多的治疗选择。术后IVUS检测及耐高压球囊支架后扩张十分必要。临床医师应注意,在经过充分评估后,争取主动旋磨。

  南京市第一医院的叶飞教授分享了左主干分叉病变使用桡动脉入路的经验。经桡动脉入路治疗左主干分叉病变时,由于其复杂的操作和器械,选择合适的GC,对确保支撑力具有重要意义。为增加支撑力和提升兼容性,7Fr GSS薄壁鞘配合7Fr GC或无鞘系统直接上大尺寸GC均是很好的选择。如果需要提供左室血流动力学支持,一个桡动脉联合一个股动脉,优于2个股动脉入路。叶飞教授认为,在左主干分叉病变的手术中,NC球囊的profile越小越好(如:Accuforce),这有助于扩张的精准,避免引发血管纵向和横向的不必要扩张带来的并发症,同时也更好的保证支架贴壁。叶飞教授最后强调,术者的手术经验,对预后影响较大,比如复杂解剖结构中,要求术者能够熟练使用anchor和GZ(5进6)等技术。对于一些径路极度迂曲的情况,股动脉可能是更好的选择。

  解放军联勤保障部队第九二〇医院的郭瑞威教授分享了支架内再狭窄(ISR)的处理方法与一些临床体会。郭瑞威教授表示,DES时代,ISR预防大于治疗。手术前应充分考虑支架长度、血管直径、支架设计和各类ISR临床危险因素。治疗上,应根据病人情况,正确选择血运重建的方法,包括:再次支架植入、球囊扩张、斑块旋磨/旋切术、准分子激光冠脉成形术、冠脉内放疗、CABG等。而其中,DCB和再次支架植入术是治疗ISR的主要策略。ISR通常会导致症状复发或加重,严重者还会导致急性冠脉综合征或猝死(尤其左主干PCI术后再狭窄)。经桡处理ISR可减少患者各类并发症,为ISR提供了更优更快的选择。郭教授分享了他在桡动脉路径上选择新器械的经验,即GSS薄壁鞘,其薄壁大腔技术使得鞘管壁厚度较普通鞘减少40%左右,同等内径下外径尺寸减少将近1Fr。更大的内径空间,更好的支持力,扩展了复杂PCI经桡动脉入路的治疗选择。

  迂曲病变在PCI治疗中的比例较高,对于这类病变临床该如何处理是临床上面临的重要问题。浙江大学医学院附属第一医院的张力教授分享了他的观点。张力教授表示,冠脉迂曲常见于中老年冠心病患者,经桡动脉介入治疗难度大,是造成支架植入失败的主要原因。迂曲病变还容易造成支架脱载、器械嵌顿、血管损伤、夹层等问题。临床中,对于这类冠脉迂曲病变经桡动脉PCI的常用技巧,包括:选择可容纳大腔GC的薄鞘,如:泰尔茂的GSS薄壁鞘,是迂曲病变径路中的首选;选择强支撑指引导管/指引导丝、借助双导丝、锚定导丝/球囊等方法加强支撑,这样经桡动脉也可完成严重迂曲复杂病变PCI;子母导管技术及Guidzilla技术的应用,也是开通迂曲病变中很好的助力;借助短支架、通过性良好支架以及一些新的器械,有助于更好地处理迂曲病变。当处理迂曲合并重度钙化病变时,在植入支架前应行旋磨处理,充分预扩张,并选择合适的旋磨头、指引导管、导丝和球囊。最后,在迂曲病变处理中,一旦出现并发症,需冷静思考和应对。

  陈良龙教授、高传玉教授和沈成兴教授对此次桡动脉介入专题进行了回顾总结。专家们表示,此次专题的演讲专家精心准备了复杂病变的临床处理心得,分享了一些新的技巧和器械,如:新一代薄壁鞘GSS、非顺应性PTCA球囊Accuforce以及4Fr延长导管Kiwami等,让复杂病变的开通更加顺利,更好地保护桡动脉。希望听众能够从中受到启发,将来应用到临床工作中,为患者带来福音。

 

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